Le pacte social issu du programme du Conseil National de la Résistance, basé sur une protection sociale solidaire, des services publics forts et une intervention de l'État dans la régulation économique, est de plus en plus remis en cause.

Comme toujours lorsqu'il s'agit de la sécurité sociale, on commence par parler de trou, de crise. L'assurance-maladie est ''dans le rouge", le déficit cumulé sur 2 ans devrait atteindre 16 milliards d'euros, bien que la part à la charge des patients ou de leur famille augmente. Après avoir annoncé au départ un calendrier très précis de "réforme" [tout devait être bouclé en décembre], le Président de la République, cherchant à apaiser les craintes, a plutôt évoqué devant le Congrès de la Mutualité Française une période allant jusqu'à l'été 2004. Il ne faut pas s'y tromper : au-delà des mesures déjà annoncées, toutes à la charge des usagers du système de santé, ce sont bien des évolutions majeures qui se préparent.

Le système de santé français est cependant loin d'être aussi parfait que la première place de la France au classement de l'Organisation Mondiale de la Santé pourrait le laisser penser. La crise des hôpitaux publics, le manque de moyens et les défauts d'organisation du système de soins mis en lumière cruellement cet été sont bien réels. En dépit de la mise en place de la Couverture Maladie Universelle, les inégalités sociales restent fortes dans l'accès aux soins.

On n'échappera pas non plus à la nécessité d'augmenter les financements, y compris à travers une augmentation de la CSG (cotisation sociale généralisée, qui est la seule à peser sur à peu près tous les revenus), pour accompagner sur le plan de la santé l'augmentation de l'espérance de vie et le progrès des techniques de soins.

Mais il ne saurait être question de laisser le champ libre au Gouvernement pour "réformer" la sécurité sociale. La dégradation de la situation en deux ans est aussi un moyen d'imposer sans débat des choix présentés comme inéluctables. Pour le mouvement syndical - et d'autres - c'est de sauvegarder et améliorer un modèle social fondé sur les valeurs de partage et de solidarité qu'il s'agit. Tout le monde est concerné.

Jean François RUPERT

L'assurance
maladie solidaire
en question

La Sécurité Sociale (vieillesse, maladie, famille, accidents du travail) est un des piliers du pacte social. Les projets gouvernementaux pour l'assurance-maladie, s'ils restent pour l'instant relativement flous, s'appuient sur une logique de base parfaitement claire, en cohérence avec la réforme des retraites : réduire la dépense publique et faire davantage de place aux assurances individuelles.

Non, la santé n'est pas une dépense comme une autre. Non, ce n'est pas la solidarité sur laquelle repose notre système de protection sociale qui est en crise. C'est d'abord le chômage, au niveau où il est depuis 20 ans, et l'extension au fil du temps des exonérations de cotisations sociales dont ont bénéficié les entreprises, qui expliquent largement les difficultés de financement de dépenses comme les dépenses de santé qui augmentent régulièrement. S'attaquer à ce problème devrait être une priorité, mais l'échec du Gouvernement, évident pour ce qui est de l'emploi, est la conséquence de ses choix économiques libéraux.

Mais il faut dire aussi que dans la croissance des dépenses, qui est plus rapide que celle de la richesse nationale, il y a une part inéluctable, qui est liée à l'augmentation de l'espérance de vie de la population, et qui demande par conséquent un effort en matière de solidarité, et des éléments qui relèvent de choix politiques discutables. Le système de soins et les financements qu'il assure recèlent leur lot d'inégalités. Le contraste entre la paupérisation de l'hôpital public ou de la médecine de ville dans certaines banlieues ou zones rurales, d'une part, et la situation florissante de l'industrie pharmaceutique ou de la plupart des médecins spécialistes, d'autre part, doivent également entrer dans le débat. L'enjeu, c'est aussi de réduire les inégalités d'accès aux soins.

Le ministre de la Santé, Jean-François Matteï, qui ne veut pas afficher un rationnement des dépenses de santé, mais se refuse à augmenter les financements, cherche le moyen de se débarrasser d'une partie des dépenses couvertes aujourd'hui par l'assurance-maladie obligatoire. Il voudrait notamment troquer une reconnaissance du rôle des mutuelles [en les associant à la gestion du système de soins] et une aide au développement des complémentaires santé contre un accroissement de la part des dépenses qu'elles prennent en charge. Ainsi, le rapport commandé à un haut fonctionnaire, Mr Chadelat, propose un système combinant assurance-maladie obligatoire et assurance complémentaire, le tout formant une "couverture-maladie généralisée" gérant un "panier de soins délimité par l'État". Et pour compléter le tout, un troisième étage, une assurance facultative supplémentaire, pourrait couvrir, selon le "souhait" (ou plutôt le porte-monnaie) de chacun, les dépenses non prises en charge dans le panier de soins.

À l'évidence, c'est le niveau de l'assurance-maladie obligatoire qui est en cause, et le contenu du "panier de soins". Le choix des mots a du sens. La couverture généralisée n'évoque pas un système obligatoire, mais plutôt une aide publique, par exemple en rendant les cotisations à une complémentaire déductibles des impôts [pour ceux qui en paient]. Le financement des complémentaires recèle aussi beaucoup d'inégalités puisque seules les cotisations maladie obligatoires sont assises sur la quasi-totalité des revenus. Et la délimitation du "panier de soins" par l'Etat introduit une distinction entre les dépenses correctement prises en charge (à 100% dans un premier temps ?) et les autres. Celles-ci seraient-elles moins nécessaires ? Le risque que la régulation des dépenses se fasse à l'avenir uniquement en faisant évoluer la nature des soins pris en charge est évident.

Au total, la vision réductrice du Gouvernement, ses premières décisions, dont tout le poids est supporté par les assurés sociaux, augurent mal de la réforme qu'il prépare.

La santé, une dépense obligatoire

L'ensemble des dépenses de santé dans les pays développés représente entre 8,5 % et 9% de la richesse nationale mesurée par le PIB (Produit Intérieur Brut). La France ne se distingue pas sur ce plan. Ce qui distingue les pays, c'est la part de ces dépenses qui est organisée sur une base solidaire par rapport à celle qui l'est sur une base individuelle, donc plus inégalitaire. Ce qui permet à la France d'être en tête du classement, ce sont des inégalités d'accès aux soins plus faibles qu'ailleurs, grâce notamment à un réseau dense d'hôpitaux publics.

En France, la part du PIB consacrée aux dépenses de santé est à peu près stable depuis 10 ans, après avoir fortement progressé entre 1960 et 1993. La Sécurité Sociale couvre aujourd'hui environ 76% des dépenses, les complémentaires (dont les mutuelles) environ 12%. La part de l'Etat est tombée à 1%, les ménages (directement) et les assurances financent le reste. Les besoins devraient à nouveau augmenter avec le vieillissement de la population.

La santé pour tous, un choix de société

Même si la couverture assurée par le système de soins s'est bien étendue, lutter contre les inégalités sociales et territoriales reste d'actualité. Mais laisser augmenter les dépenses de santé sans se préoccuper d'améliorer l'efficacité du système a conduit trop souvent l'assurance-maladie à n'être qu'une vache-à-lait pour ceux qui cherchent à faire du profit sur la santé. Cela finit toujours par se retourner contre les salariés, de moins en moins bien remboursés quand ils en ont besoin. Nous avons moins que jamais le droit de nous tromper de réforme : la défense des intérêts des salariés doit rester au cœur de nos réflexions, qu'on peut articuler aujourd'hui autour de trois axes.

• Assurer la pérennité d'un système de santé solidaire. Il a fait ses preuves. Il faut le doter des ressources financières nécessaires pour accompagner le vieillissement de la population et le progrès technique. Cela passe par une contribution supplémentaire de l'ensemble des revenus c'est-à-dire une augmentation de la CSG et un maximum d'efforts pour réduire le chômage. Mais il faut aussi mettre un frein aux exonérations de cotisations sociales des entreprises et au désengagement de l'Etat aussi bien vis-à-vis des populations les plus fragiles que du bon fonctionnement des services publics. La santé est un formidable gisement d'emplois pour les années à venir.

• Améliorer la couverture-maladie obligatoire. Une partie de la population est loin d'avoir un plein accès aux soins en dépit de la mise en place en 1999 de la CMU (Couverture Maladie Universelle) pour les plus pauvres : 18 % des chômeurs, 13 % des ouvriers non qualifiés ou encore 19 % des jeunes entre 20 et 29 ans n'ont pas de complémentaire santé. Il faut rendre la couverture complémentaire obligatoire, et l'encadrer, et pas seulement en favoriser la généralisation par le biais d'avantages fiscaux qui ne concerneraient qu'une partie des ménages. L'objectif est bien de couvrir complètement l'ensemble des soins utiles, et non de pratiquer une sélection infaisable entre petits et gros risques.

• Inventer une véritable régulation du système. Les politiques de "maîtrise médicalisée des dépenses" n'ont pas débouché sur davantage de prévention, ni empêché les inégalités de se développer. Cliniques privées et syndicats majoritaires chez les médecins préfèrent limiter l'accès à leurs professions pour garantir leur niveau de revenu et s'implanter dans les zones de population à forts revenus plutôt que participer à l'organisation de réseaux de soins de proximité. Le système de santé a besoin de régulation, mais dans un cadre bien défini : une médecine à but non lucratif, des soins de qualité accessibles à tous dans des conditions équivalentes, une complémentarité au service du patient entre les différents intervenants.

Jean François RUPERT