CFDT Protection sociale Assurance-maladie Loi :

les grands axes d’une réforme
Syndicalisme Hebdo N° 2996 du 23 septembre 2004

Assurance-maladie

Loi

Les grands axes d’une réforme

Nouvelle gouvernance, parcours de soins, mesures financières... Tour d’horizon des principales mesures adoptées cet été.

Après trois semaines de débat, la loi relative à l’Assurance-maladie a été votée par le Parlement, le 27 juillet. Plusieurs aménagements ont été apportés qui répondent, pour certains d’entre eux, aux critiques formulées par la CFDT au mois de juin, notamment sur l’organisation des soins. Le volet financement, en revanche, n’a guère été modifié.

L’organisation du système de soins. L’accès au DMP (dossier médical personnel ) a été révisé, dans le bon sens. Des règles de confidentialité des données ont été instituées. Le DMP ne sera pas accessible à la médecine du travail et ne sera pas utilisé pour la souscription d’une couverture complémentaire. Il sera obligatoire pour le patient de le présenter aux médecins et à l’hôpital pour bénéficier d’un remboursement normal. Ce sera également une des conditions du conventionnement des professionnels. Le DMP devrait être totalement opérationnel en 2007. « Incontestablement, cet article est une réelle avancée », se félicite Yves Vérollet, secrétaire confédéral.

Peu d’évolution au chapitre coordination des soins. Chaque assuré de plus de 16 ans devra choisir un médecin traitant, dont il communiquera le nom à sa caisse. Les parlementaires ont apporté une modification salutaire : les patients et les médecins qui s’engagent dans cette démarche verront leur comportement valorisé par un meilleur remboursement pour les uns, et une meilleure rémunération pour les autres. Ils ont cependant maintenu la possibilité de dépassement d’honoraires pour les spécialistes consultés en première intention, à l’exception des gynécologues, des ophtalmologues et des pédiatres.
Plusieurs mesures incitatives sont prises pour palier les inégalités dans l’offre de soins et pour mieux répartir les professionnels sur le territoire. Un Comité de la démographie médicale sera créé et les Agences régionales d’hospitalisation ainsi que les Urcam disposeront de compétences en la matière. « Dans le cas d’un échec de ces dispositions, des mesures beaucoup plus directives s’imposeront », indique Yves Vérollet.
En ce qui concerne la qualité des soins, les professionnels de santé ont désormais l’obligation, sous peine de sanctions financières, de participer à des actions d’évaluation et d’amélioration de leurs pratiques. Un Observatoire des risques médicaux est créé pour recueillir des informations sur les maladies iatrogènes (effets secondaires d’un traitement) et nosocomiales (affections contractées en milieu hospitalier ou médical). Le texte initial a également évolué sur la responsabilisation des assurés. « Plusieurs articles pouvaient laisser supposer que l’assuré subirait les conséquences d’actes ou de prestations non médicalement justifiées, en se voyant supprimer ses remboursements, explique Yves Vérollet. Cet aspect disparaît. » Même modification pour les arrêts de travail : l’assuré ne pourra plus être pénalisé si son médecin est suspendu pour ne pas avoir respecté le Code de la Sécu. Un amendement intègre également des sanctions à l’égard de l’employeur en cas d’abus.

Généralisation de la complémentaire santé. « Le dispositif retenu par le gouvernement et le Parlement est très éloigné de nos propositions », regrette Yves Vérollet. En effet, la loi se contente de reprendre les mesures d’aide existantes pour les personnes dépassant de peu le plafond CMU, en particulier une aide dégressive versée par la Cnam. En réalité, l’État ne dépensera pas un centime, puisqu’il utilisera les fonds sociaux des caisses. Pas de solidarité nationale, donc.
La gouvernance. La loi crée une Union nationale des caisses d’assurance-maladie, composée de la Cnamts (travailleurs salariés), de la MSA (agricole) et de la Canam (professions indépendantes). Le conseil d’administration aura un rôle d’orientation stratégique, et le directeur général – le même que celui de la Cnam – sera chargé de sa mise en œuvre. Le rôle de l’Union des organismes complémentaires a évolué avec le débat parlementaire : elle pourra participer aux négociations conventionnelles. L’Union nationale des professions de santé, quant à elle, étudiera les propositions de l’Uncam et de l’Union des complémentaires. « Elle devrait permettre de mettre en place une structure plus gestionnaire des professions de santé, favorisant ainsi le dialogue avec les caisses. »
Un comité d’alerte surveillera l’évolution des dépenses d’assurance-maladie pour éviter les dérapages financiers trop importants. Sur le volet accidents du travail, la loi demande aux partenaires sociaux de présenter des propositions de réforme dans un délai d’un an. « Nous allons tenter de faire avancer notre proposition d’une négociation cadre interprofessionnelle sur la prévoyance », indique Yves Vérollet.

Le financement. Cette partie de la loi n’a pas été bouleversée. La contribution forfaitaire de 1 € par acte ou consultation a été entérinée. Un amendement prévoit le plafonnement du nombre d’actes soumis au forfait de 1 E, qui sera défini par décret. « Le désaccord de la CFDT est total. Toutes les mesures de type ticket modérateur ont échoué. Elles n’ont jamais rien modéré sinon l’accès aux soins des plus démunis. » Désaccord également sur la prolongation de la CRDS pour une durée illimitée. « Cette dette doit être prise, au moins pour partie, par la nation tout entière. »
Parmi les recettes nouvelles, les hausses de CSG prévues dans le projet de loi ont été adoptées : 0,4 % pour les retraités, 2 % sur les jeux, 0,7 % sur les revenus de placement et de patrimoine, hausse de l’assiette salariale de 95 % à 97 %. La contribution sociale de solidarité augmente de 0,03 %. La CSB (Contribution sociale sur les bénéfices), quant à elle, n’est pas concernée. La CFDT maintient sa demande de la transférer en totalité à l’Assurance-maladie.

À savoir
Nomination du directeur de l’Uncam et de la Cnam
Frédéric Van Roekeghem, directeur de cabinet de Philippe Douste-Blazy, devait être nommé directeur de l’Uncam et de la Cnam pour une durée de cinq ans au conseil des ministres du 22 septembre. Il est chargé de préparer et de mettre en œuvre les orientations fixées par le conseil d’administration. Il négocie et signe les conventions d’objectif et de gestion passées entre les caisses et l’État. Le Conseil d’administration peut s’opposer à sa nomination, par un vote des deux tiers.

Application : publication de tous les décrets d’ici à janvier
Le texte sur la composition des conseils d’administration est examiné cette semaine par la Cnam.

Le gouvernement a communiqué le calendrier de sortie des 69 décrets et des 9 arrêtés nécessaires pour mettre en œuvre la réforme. Les nouvelles instances seront créées entre le 26 septembre et le 8 octobre (Haute Autorité, gouvernance, comité d’alerte, etc.). Le décret sur la composition des conseils d’administration, examiné ce jeudi 23 septembre par la Cnam, prévoit une répartition identique à celle d’aujourd’hui : treize représentants des assurés sociaux (trois CFDT, trois CGT, trois FO, deux CFTC, deux CFE-CGC), treize représentants des employeurs, avec le retour du Medef et de la CGPME.
S’y ajoutent les trois sièges de la Mutualité et, nouveauté, six représentants “ d’institutions intervenant dans le domaine de la santé ” : Fnath (Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés), Unsa, UNAPL (professions libérales), Unaf (Union nationale des associations familiales), Fonds de financement de la CMU, collectif inter-associatif sur la santé (usagers). Chacun d’entre eux aura un siège. Dans les CPAM, les organisations syndicales auront huit sièges, les employeurs également, la Mutualité deux sièges et les représentants des institutions cinq sièges.

Évaluation des pratiques. Les décrets relatifs aux nouvelles règles de négociations conventionnelles paraîtront le 15 novembre, tout comme ceux qui instaurent la contribution de 1 E, ainsi que le contrôle des indemnités journalières. Dans la première quinzaine de décembre seront publiés les décrets sur l’évaluation des pratiques professionnelles, le médecin traitant et la modulation des taux de remboursement. Une dernière série de décrets paraîtra en janvier 2005, notamment sur la carte Vitale, la charte de la visite médicale, l’institut des données de santé.Frédéric Delaporte © CFDT (mis en ligne le 29 septembre 2004)